Copertura Malattia, per individui e famiglie

La copertura Malattia, a tutela dell’individuo e delle famiglie, tra i contratti di assicurazione contro i danni.

Nel nostro primissimo appuntamento all’AssiCuraTime abbiamo da subito posto in evidenza l’importanza prioritaria della protezione, doverosa base della piramide assicurativa. Abbiamo poi visto cosa sia e il perché della Long Term Care, rendita vitalizia in caso di non autosufficienza. Dopo ancora è stata approcciata la tutela, e come garantire ai propri cari un capitale, di premorienza all’occorrenza del tragico evento mentre lo scorso mercoledì 17 giugno abbiamo affrontato la tematica della copertura infortuni.

Trattiamo invece oggi del ramo malattia, che è da inquadrarsi tra i contratti di assicurazione contro i danni e dunque anch’essa polizza di protezione. Prendersi cura della propria salute è nella natura di ogni uomo e donna, è una necessità soprattutto in ottica di risparmio ed investimento cosicché essi non vengano distratti dal dover pagare le spese sanitarie. Difatti il Sistema Sanitario Nazionale nella nostra penisola offre ancora parecchie prestazioni, ma una quota di spesa sanitaria è già adesso sostenuta direttamente dagli italiani.

La salute e il benessere fisico per se stessi e per i propri cari sono due valori irrinunciabili, che da sempre occupano i primi posti nelle preoccupazioni di tutti noi. Valori da salvaguardare e tutelare adeguatamente per difendere l’autonomia e l’indipendenza economica personale e familiare. Eppure, la percentuale di famiglie in Italia che non sono assicurate per tale tipologia di rischio è elevatissima. Secondo fonte GFK EURISKO, Multifinanziaria Retail Market 2014 il 94,1% delle famiglie italiane non sono assicurate per le spese mediche, il 76,8% per gli infortuni.

È conveniente partire subito dalla definizione di malattia, anche perché ha una valenza contrattuale. Per malattia si intende ogni alterazione dello stato di salute, non dipendente da infortunio, che comporta necessità di cure.

Le forme di garanzia previste sono forma rimborso spese e forma indennitaria

Per quanto riguarda la forma rimborso spese, l’assicurato percepirà un rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di malattia o di infortunio. Per quanto riguarda invece la forma indennitaria, si prevede una corresponsione di un indennizzo in forma di diaria giornaliera durante il quale l’assicurato non sia in grado di lavorare, o in forma di capitale in caso di invalidità permanente da malattia.

La forma a rimborso spese si divide in rimborso spese di cura ospedaliere e rimborso spese di cura domiciliari e ambulatoriali. Per quanto concerne le prime si fa riferimento a rette di degenza, agli onorari dell’equipe operatoria, alle spese sanitarie di convalescenza, alle cure extra ospedaliere che precedono o seguono il ricovero, a spese di trasporto in ambulanza, a spese pre e post ricovero. Per quanto concerne le seconde invece, indipendentemente dal ricovero, coprono anche le spese ambulatoriali o domiciliari ovvero le spese mediche specialistiche, quelle per esami diagnostici e di laboratorio.

Sempre nell’ambito di rimborso spese, sono contemplate tre forme: la forma completa, in cui vengono rimborsate pure le spese sostenute nei sistemi sanitari privati; la forma integrativa, per la quale la Compagnia interviene dopo il Servizio Sanitario Nazionale e cioè per le spese che l’assicurato sostiene in proprio in quanto non prestate dal SSN o per la quota a suo carico; la forma di indennità sostitutiva, in assenza di rimborso purché tutte le spese sono state a carico di terzi ed in questo caso è prevista un’indennità forfettaria sostitutiva per il periodo di ricovero.

Ricordiamoci inoltre che i massimali delle polizze malattia sono a consumo e, se si assicura l’intero nucleo familiare, il massimale viene considerato unico per l’intero nucleo appunto

Ora andiamo a vedere la seconda forma, quella indennitaria. Per la forma indennitaria è previsto, a proposito di rimborso spese di cura ospedaliere, l’indennità da ricovero, l’indennità giornaliera di convalescenza post-ricovero, l’indennità giornaliera per portatori di apparecchi gessati e l’invalidità permanente da malattia.

Analizziamo a questo punto come viene definito il premio. I parametri che vengono presi in considerazione dall’assicuratore per la definizione del premio e per la valutazione del rischio malattia sono l’età, i precedenti sanitari ed eventualmente la territorialità. Non vengono accettate assicurazioni per persone al di sopra di 70 anni, benché alcune Compagnie arrivino a 75 anni. È utile ricordare che per le persone che raggiungono l’età massima nel corso della polizza, questa mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio.

Avviandoci alla conclusione facciamo chiarezza sul recesso ed il termine di prescrizione

La legge stabilisce che i diritti derivanti dal contratto, si prescrivono nel termine di due anni dal verificarsi dell’evento su cui il diritto si fonda cioè dal momento del sinistro. Per la garanzia invalidità permanente il momento del sinistro coincide con il momento cui insorge la malattia. Nella garanzia rimborso spese mediche il momento del sinistro coincide con il momento del ricorso alle prestazioni sanitarie.

Un aspetto fondamentale, che fa riferimento alle norme previste dal Codice Civile, è che nella polizza malattia non trovano applicazione i seguenti riferimenti normativi. L’art. 1896 che riguarda la cessazione del rischio durante l’assicurazione, che coincide con la morte dell’assicurato; gli artt. 1897-1898 diminuzione e aggravamento del rischio, che per la natura stessa dell’evento malattia non possono essere applicati. Ed ancora l’art. 1902 assicurazione parziale; l’art. 1908 valore della cosa assicurata; l’art. 1909 assicurazione per somma eccedente  il valore delle cose poiché in questi ultimi tre casi il valore della persona umana non è quantificabile come un oggetto.

Qualora sorgano controversie relative all’esistenza di una malattia o alla quantificazione delle somme da liquidare, le parti possono ricorrere ad un arbitrato anziché ad un giudice ordinario. L’arbitrato è un procedimento snello ed extra giudiziale in cui il giudizio definitivo sul se e quanto si debba indennizzare è affidato ad un collegio arbitrale. Il collegio arbitrale è composto da tre medici, uno nominato da ciascuna delle parti e il terzo di comune accordo. Le decisioni del collegio arbitrale sono vincolanti per le parti.

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